A cessão de direito de reembolso por parte dos beneficiários a terceiros, prática conhecida como reembolso assistido ou auxiliado, é alvo de preocupação por parte das empresas de planos de saúde. Essa conduta vem sendo adotada com frequência por clínicas que oferecem esse suposto benefício aos clientes em propagandas e campanhas em redes sociais. De acordo com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa 13 grandes grupos de planos de saúde, não há fundamento jurídico ou contratual que possa justificar essa cessão de direito de reembolso a terceiros.
O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como login e senha no sistema da operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso. Entretanto, explica a FenaSaúde, com posse desses dados, os prestadores podem alterar os valores de pedidos de reembolso conforme contrato de cada operadora, e até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados. Muitas vezes os beneficiários fazem acordo para repassar o valor recebido pelo plano de saúde à clínica sem que tenha havido qualquer desembolso para o atendimento.
“O reembolso assistido é diferente do auxílio praticado por um familiar, sem intenção de obtenção de lucro. Esse tipo de prática traz grande insegurança jurídica à prestação de serviços, dificulta a previsibilidade dos custos dos planos de saúde e coloca em risco a defesa dos interesses dos beneficiários que arcam coletivamente com os custos desse tipo de ação”, destaca Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.
Advogados especialistas em saúde suplementar concordam. “Por que os médicos, clínicas e laboratórios não referenciados têm interesse em prover essa assistência ao paciente, arcando com os custos envolvidos e os riscos de inadimplemento? Pois o prestador consegue aumentar muito o preço e ainda pode desviar o fluxo de pacientes da rede referenciada”, explica Rodrigo Fragoso, advogado criminalista que atua no combate a fraudes contra o sistema de saúde.
A advogada Angelica Carlini, especialista em relações de consumo no mercado segurador, explica que ao divulgar que é possível auxiliar o consumidor junto à operadora de saúde, desde que ele compartilhe seus dados de acesso para pedido de reembolso no sistema ou aplicativo da operadora, o prestador de serviços está cometendo crime contra as relações de consumo. “Ao afirmar que o reembolso pode ser feito como transação financeira, ou seja, sem o devido desembolso, o prestador de serviços está induzindo o consumidor a erro, com afirmações falsas e enganosas sobre a natureza do serviço”, explica.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) corrobora esse entendimento. Em novembro, os Ministros julgaram que: “não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso (“reembolso assistido ou auxiliado”), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados”, afirma o documento.
ASCOM


Imagem de Chokniti Khongchum do Pixabay


Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo 
Imagem Ilustrativa | Foto: Poliana Lima/ Polícia Civil
Foto: Italo Oliveira/Ascom SDR
Foto: Luciano Almeida
Foto: Marcelo Camargo/ Agência Brasil
Foto: Marcos Santos/ USP Imagens
Imagem de Juraj Varga por Pixabay
Foto: Tribuna do Recôncavo
Crédito: Rodrigo Abreu/ Divulgação Betano)
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Imagem Ilustrativa | Foto: Camila Souza/ GOV-BA
Foto do idoso próximo ao local da abordagem | bahiaexpresso e Blog do Edy
Foto: Fred Pontes
Arquivo Pessoal
Foto: Juca Varella/ Agência Brasil
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Foto: Marcello Casal Jr/ Agência Brasil
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Imagem de adaoaalves por Pixabay
Video
Foto: André Frutuôso e Secom
Imagem Ilustrativa | Foto: Tomaz Silva/ Agência Brasil
Fotos: João Pamponet/SDR/GOVBA e Gilson Barbosa/SDR/GOVBA
Imagem ilustrativa de jessicauchoas por Pixabay
Foto: João Valadares
Foto: Alberto Maraux/ SSP
Foto: Rafael Rodrigues/E.C. Bahia
Video
Foto: Yuri Almeida
Imagem de Steve Buissinne por Pixabay
Imagem Ilustrativa de 4711018 por Pixabay
Imagem de Md Sabbir Hossain por Pixabay
PRF
Foto: Eduardo Andrade - Ascom/SDE
Foto: Caio Diniz
Imagem de mohamed Hassan do Pixabay
Foto: Isac Nóbrega/ PR
Imagem de Radoan Tanvir do Pixabay
Foto: Matheus Landim/GOV-BA
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Foto: Victor Ferreira/EC Vitória
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Imagem ilustrativa de Wokandapix por Pixabay
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Imagem de valelopardo por Pixabay
Foto: Leandro Almeida / Mídia Bahia
Foto: Tiago Dantas / Seagri
Foto: Luciano Almeida
Imagem de Marie Sjödin por Pixabay
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Foto: Tomaz Silva/ Agência Brasil
Foto: Reprodução
Imagem ilustrativa by Tumisu from Pixabay
Imagem de Dorothe do Pixabay
Foto: Marcelo Camargo/ Agência Brasil
Arquivo Pessoal
Foto: Douglas Amaral
Imagem do IFBA em SAJ | Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Imagem por Karolina Grabowska de Pixabay
Imagem ilustrativa | Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Imagem ilustrativa de Quang Nguyen vinh por Pixabay
Divulgação
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Foto: Victor Ferreira / EC Vitória
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Foto: Rafael Rodrigues / EC Bahia
Imagem ilustrativa de KarriTsa por Pixabay
Arquivo Pessoal
Foto: José Cruz/ Agência Brasil
Foto: Maria das Neves/ Tribuna do Recôncavo
Image by Wokandapix from Pixabay
Arquivo Pessoal
Imagem de PublicDomainPictures de Pixabay
Imagem ilustrativa de Military_Material por Pixabay
Imagem de
Arquivo Pessoal
Imagem de
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Video
Foto: Marcello Casal Jr/ Agência Brasil
Imagem de William Iven por Pixabay
Foto: Alberto Maraux/ SSP-BA
Imagem ilustrativa de Pexels do Pixabay
Foto: Hélio Alves/ Tribuna do Recôncavo
Imagem de Free-Photos do Pixabay
Image by Free stock photos from www.rupixen.com from Pixabay
Image by Devanath from Pixabay
Midia Bahia
Imagem de Rudy and Peter Skitterians por Pixabay
Imagem por Alexander Fox | PlaNet Fox da Pixabay